签约治疗疤痕无效退款协议
为保障患者权益,本医疗机构特与患者签订《治疗疤痕无效退款协议》,以明确治疗内容、责任归属、退款条件等事项。
一、治疗范围:
本协议适用于本医疗机构提供的治疗范围内的疤痕类型,包括但不限于:增生性疤痕、萎缩性疤痕、色素沉着等。
二、治疗方法:
患者同意接受本医疗机构提供的治疗方案,包括激光治疗、微针治疗、药物治疗等。
三、治疗无效退款条件:
患者在完成约定的治疗疗程后,经本医疗机构专业评估,认为治疗效果不达标,符合以下条件之一的,可申请全额退款:
1. 疤痕面积或外观明显恶化;
2. 疤痕功能严重受损,影响患者日常生活;
3. 治疗过程中出现不可预知的严重*反应。
四、退款流程:
患者在治疗结束后6个月内,可向本医疗机构提出退款申请。经审核符合退款条件后,本医疗机构将按照原付款方式返还患者治疗费用。
五、责任归属:
患者同意承担因自身因素(如不遵医嘱、不配合治疗等)导致治疗无效的责任。本医疗机构对因医疗技术*或患者自身因素导致的治疗无效不承担退款责任。
六、协议生效:
本协议经患者和本医疗机构签字后生效,双方均应遵守协议约定。
特此签订,以资信守。
患者签字:
本医疗机构签字:
日期:
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