患者姓名：张三
年龄：35岁
性别：男
就诊主诉：前牙缺失，想要种植
病史：患者于5年前因外伤导致上前牙11、12脱落。未及时进行修复，目前。缺失区已出现牙槽骨吸收
口腔检查：
牙列检查：上前牙11、12缺失缺失，区牙，龈退缩牙槽骨吸收明显。邻牙10、13稍。有松动
牙周检查：全口牙龈淡粉色，无明显出血、疼痛牙周。探测显示牙周10、13袋深度为3mm。
影像学检查检查：CBCT显示缺失区牙槽骨吸收严重，余留骨高度约为8mm。
诊断：
前牙缺失
牙槽骨吸收
治疗方案：
植入两颗前牙种植体至缺失区
待种植体植入后，恢复期为3-6个月
安装种植义齿，恢复咀嚼功能和美观
术后注意事项：
保持伤口清洁，避免感染
按时复查，监测愈合情况
避免咬硬物，保护种植体
定期进行专业*和维护
预后评估：
种植体成功率高，一般可达95%以上种植。后，的。牙。龈组织健康美观度良好患者的咀嚼功能和美观可得到明显改善
种植牙门诊病历书写规范
病历首页
患者基本信息：姓名、性、别年龄、*
就诊日期就诊、号
主诉：患者陈述的主要症状或不适
既往史：相关疾病史、手、术史药物过敏史
家族史：*、糖尿病等相关家族史
口腔检查
牙齿检查牙齿：缺失情况、*、*等
软组织检查：牙龈、黏、膜舌头等
影像学检查：X线片、CT等，描述种植区骨质情况
治疗计划
种植体类型、数、量位置
手术方式方、*法
预计手术时间、费用
术后注意事项
手术记录
手术日期、时间
手术医生、助手
手术过程：详细描述手术步骤、使、用的器械材料
术中并发症：如有，描述处理措施
术后指导：抗生素、止、痛药复查时间
随访记录
复查日期、时间
复查项目：种植体松动度、牙、龈愈合咬合情况等
处置措施：根据复查结果调整治疗方案
预后评估：描述种植体的存活率、功能恢复情况
其他
病历书写应清晰、完、整准确
使用医学术语规范化书写
书写时应遵守保密原则
病历应及时归档，便于查询
