患 🐦 者 🐼 姓名：张 🦍 三
年龄 🐒 ：35岁 🦟
性 🍁 别 🐴 ：男
就诊 💐 主诉：前牙缺失，想要种植
病史：患者于5年前因外伤导致上前牙11、12脱落。未及时进行修复，目前 🍀 。缺失区已出现牙槽骨吸收
口 🐯 腔检查 🐅 ：
牙列 🐘 检查：上 🦄 前牙11、12缺失缺失 🐺 ，区牙，龈退缩牙槽骨吸收明显。邻牙10、13稍。有松动
牙周检查：全口牙龈淡粉 🐘 色，无明显出血、疼痛牙周。探测显示牙 🐵 周10、13袋深度为3mm。
影像 🦄 学检查检 🐴 查：CBCT显示缺失区牙 🐘 槽骨吸收严重，余留骨高度约为8mm。
诊 🐈 断 🌷 ：
前 🪴 牙 🦟 缺失 🍁
牙 🐠 槽骨 🌷 吸 🐧 收
治 🦢 疗方 🌼 案：
植入两颗 🐠 前牙种植体至缺失区
待种 🦅 植 🐱 体 🌳 植入后，恢复期为3-6个月
安装种植义齿，恢复咀嚼 🕸 功能和 🍁 美观
术后注意事项 🦆 ：
保 🕊 持伤口清洁，避 🦁 免感染
按时复查 🦆 ，监 🦍 测愈合 🐘 情况
避免咬硬物，保 🌷 护 🕷 种植体
定期进行专 🐳 业*和维护
预后 🐵 评 🌹 估：
种植体 🐯 成功率高，一般可达95%以上种植。后，的。牙。龈组织健康美观度良好患者 🌳 的咀嚼功能和美观可得到明显改 🦉 善
种植牙门诊病历书写规范 🌺
病 🦍 历 🕊 首 🌸 页
患者 🌷 基 🐧 本信息：姓 🐒 名、性、别年龄、*
就 🌸 诊 🦢 日期就诊、号
主诉：患者陈述的主要症状或 🐡 不 🐠 适 🐠
既往 🦋 史：相关 🌳 疾病史、手、术史药物过敏史
家族史 🐼 ：*、糖 🐼 尿病等相关家族史 🕸
口腔 🦍 检 🐘 查
牙齿检查牙齿：缺失情 🐟 况、*、*等
软 🌾 组织检查：牙 🐝 龈、黏、膜舌头等 🍀
影像学检查：X线片、CT等，描述种植区骨质 🌾 情况
治 🐺 疗 🐵 计 🐦 划
种植体类型 🍁 、数 🦅 、量位 🌹 置
手术 🐶 方式 🦁 方、*法
预计 🌷 手术时间 🌺 、费用
术后注 🐒 意事 🌸 项
手术 🐅 记录
手 🍀 术日期 🌳 、时间
手术 🐯 医 🦄 生 🐈 、助手
手术过程：详细描述 🐳 手术步 🪴 骤、使、用的器械材料
术中并发症：如有，描述 🦄 处理措 🦆 施 🍀
术后指导：抗 🐬 生素、止、痛药复查时 🐒 间
随访 🕸 记录
复 🦆 查 🐬 日期、时间 🦉
复查项目：种植体松动 🦍 度、牙、龈愈合咬合情况等 🌺
处置措 ☘ 施：根据复查结 🐬 果调整治疗方案 🐞
预后评估：描述种植体的 🦟 存活率、功能恢复情况
其 🐱 他 🐅
病历书 🦉 写应清晰 🐱 、完、整准 🌲 确
使用医学术语规范 🦟 化书写 🦟
书写时应遵 🌼 守保密原则 🐞
病 🐡 历应及时 🐅 归档，便于 💮 查询
