反颌矫正病历书写规范
病历记录应包括以下内容：
一般信息：
患者基本信息：姓名、性、别、出生日期职业
就诊信息就诊：日期就诊、原因
病史记录：
主诉：患者就诊的原因
既往史：是否存在相关疾病或治疗
家族史：是否存在反颌家族史
体格检查：
体格检查：身高体、重、面、部形态唇齿关系
口腔检查：牙齿排列牙、颌、关系咬合关系
头部X光片：侧位片、正位片
诊断：
反颌类型：骨性、牙性或混合性
严重程度：轻度、中度或重度
治疗计划：
治疗目标
治疗方法：固定矫治器、功能矫治器或手术治疗
治疗时间：预估的治疗时间
治疗方案：详细描述治疗步骤和预期效果
治疗记录：
每一次复诊的检查和治疗记录
治疗过程中的影像资料
患者配合情况
评估：
治疗效果评估：定性定、量分析
患者满意度评估
治疗完成后的复诊计划
护理记录：
治疗期间患者的护理注意事项
复诊随访安排
其它：
患者的知情同意
治疗费用和支付方式
注意：
病历记录应清晰、准、确及时
应使用医学术语和缩写
应遵循医疗保密原则
反颌矫正病历书写范文
患者资料
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
主诉
上颌前突或下颌后缩
既往病史
相关颌面部发育异常病史（如佝偻病、呆小症等）
查体
面部外观：上前突或下颌后缩
牙颌关系：前牙反颌（深覆盖），侧（方牙，错）位前牙反向交叉咬合后牙咬合不协调
软组织：口唇闭合不足，下唇外翻
咬合：深覆盖、反向交叉咬合或开颌
口腔卫生口腔卫生：一般/*
X光检查
头影侧位片：上前突或下颌后缩，ANB角小于0度（正常值为度2-4）
全口曲面断层片：上颌发育过度或下颌发育不足，骨性反颌
诊断
骨性反颌
治疗计划
目标：纠正反颌，恢复正常牙颌关系和咬合功能
方案：戴用功能矫治器（如矫治器MRC或矫治器Twin Block上），颌，牵，引下颌推压必要时进行正颌手术
预计治疗时间：12-24个月
治疗进展记录
定期复诊：每4-6周
记录内容：病史更新，查体及X光，检，查结果治疗进展情况出现的问题及处理措施
治疗评价
临床表现：反颌矫正，咬，合关系正常面部外观改善
X光检查：ANB角恢复正常，上颌和下颌发育协调
注意事项
患者应严格遵照治疗方案，按时戴用矫治器和配合其他治疗措施
加强口腔卫生，防止牙龈炎和*
定期复诊，及时监测治疗进展和解决问题
反颌矫正病历书写要求
反颌矫正病历是记录患者反颌畸形矫治过程的重要凭证，其书写质量直接影响临床诊疗工作和科研工作的开展。为，确保病历书写的规范和准确特制定以下要求：
一、基本信息
患者姓名、性、别、年、龄就诊日期挂号号。
主诉：简要描述患者就诊的原因，如“前牙反咬合”。
病史：包括既往病史、家、族病史药物过敏史等。
二、临床检查
主观检查：
面部观：描述 facial profile，如凸面型、直面型。
口内观：记录牙弓形态、错牙、合情况牙列拥挤度等。
客观检查：
影像学检查：包括头颅侧位片、全景片等。
模型检查：记录石膏模型的形态特点。
模型测量测量：角 overjet、overbite、ANB 等指标。
功能检查：评估舌肌和唇肌功能。
三、诊断
根据临床检查及测量结果，明确诊断为反颌畸形。
四、治疗计划
矫治目标：明确矫治后的预期目标，如改善 facial profile，恢复正常咬合。
治疗方案：详细描述矫治方法，如正畸矫治、外科手术矫治等。
治疗时间：估计完成矫治所需的时间。
五、病情记录
定期记录矫治过程中的情况，包括：
复诊频率：根据矫治方案确定。
复诊检查检查：矫治器佩戴情况、牙、列调整咬合情况等。
影像学监测：根据需要拍摄头颅侧位片、全景片等。
患者反馈：记录患者的主观感受和治疗反应。
六、其他
签名：主治医师签名。
印章：医院公章或医师个人印章。
日期：记录每次复诊或记录的日期。
反颌矫正病历的书写要求包括基本信息、临、床、检、查诊断治疗计划病情记录和其他内容。规范准确的病历书写有助于对患者进行科学规范的治疗，提。高临床疗效
