种植牙一期病历模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
病史
主诉：
既往史：
过敏史：
吸烟史：
饮酒史：
口腔卫生习惯：
口腔检查
牙齿缺损情况：
牙龈状态：
骨密度：
咬合关系：
口腔软组织病变：
影像学检查
全景X线片：
局部X线片：
CBCT或CT扫描：
诊断
牙齿缺失：
牙龈萎缩：
骨量不足：
治疗计划
植入体植入：
愈合期：
牙冠修复：
手术前注意事项
术前禁食禁水：
术前口腔清洁：
术前用药：
手术记录
切口位置：
植入体植入深度：
植入体稳定性：
缝线方式：
术后注意事项
局部冷敷：
术后用药：
饮食*：
口腔卫生维护：
复诊时间：
备注
患者依从性评估：
特殊情况说明：
其他相关信息：
种植牙门诊病历书写规范
为了提高种植牙门诊病历质量，规范病历书写，现制定本规范。
一、基本原则
1. 病历书写应真实、准确、完整、清晰。
2. 病历应使用规定的书写工具，字迹工整，不得潦草。
3. 病历书写应遵循时序原则，按就诊时间顺序记录。
4. 术语、缩写、符号等应规范使用，并有明确含义。
二、病历结构
病历应按以下结构书写：
1. 门诊首页：姓名、性别、年龄、职业、主诉、病史、既往史、专科检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
2. 病程记录：就诊时间、病情进展、检查结果、治疗措施、用药情况、效果评价等。
3. 出院小结：诊断、治疗经过、结果、出院医嘱等。
三、病历内容
1. 主诉：患者就诊时的主要症状或要求。
2. 病史：
现病史：发病、就诊经过，相关症状体征。
既往史：既往患病、手术、外伤、过敏等情况。
家庭史：父母、兄弟姐妹等家族成员健康状况。
3. 专科检查：
口腔检查：口腔卫生、牙齿缺失情况、牙周情况、牙龈状况等。
X线检查：牙周骨质吸收、根管形态、骨量等。
4. 辅助检查：
血液化验：血常规、生化指标等。
影像学检查：CT、MRI等。
5. 诊断：
主要诊断：种植牙缺失导致的功能或美观受损。
次要诊断：相关疾病或并发症。
6. 治疗计划：
种植牙修复方案：种植体尺寸、位置、数量等。
手术方式：骨移植、提升手术等辅助手术。
时间安排：分期手术、随访间隔等。
7. 治疗经过：
手术过程：手术日期、术中表现、并发症处理等。
随访记录：术后复查的时间、检查内容、结果等。
8. 效果评价：
功能评价：咬合恢复、发音情况等。
美观评价：修复体与周围组织的协调性、自然度等。
患者满意度：对治疗结果的满意程度。
种植牙病例PPT课件
病例简介
患者是一位55岁的男性，因缺失上颌右后区磨牙（14）就诊。
术前检查显示，14区骨量充足，无明显炎症或其他病变。
治疗计划
拔除14残根，进行种植体植入。
选择直径为4mm、长度为11mm的种植体。
采用单颗即刻负重修复方案。
术中*作
局部*后，拔除14残根，并清除牙槽窝内的感染组织。
按照种植体*说明书，植入种植体，达到预期的扭力值。
安装临时修复体，并进行咬合调整。
术后随访
术后7天复诊，拆除缝线，检查伤口愈合情况。
术后3个月复诊，进行咬合测试和X线检查，确认种植体与颌骨完全结合。
术后6个月安装永久修复体。
治疗效果
种植体成功植入，与颌骨牢固结合，无明显松动或疼痛。
临时修复体稳定，患者咀嚼功能恢复正常。
zui终安装的永久修复体美观自然，患者满意程度高。
讨论
单颗即刻负重修复方案减少了患者的治疗时间和费用。
种植体尺寸的选择基于术前的影像学检查和临床评估。
术后随访对于监测伤口愈合和种植体结合情况至关重要。
种植牙戴牙病历
患者姓名： [患者姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉： 右上 6 号牙缺失，欲进行种植牙修复。
既往史： 无重大疾病史。
病史： 患者于 [就诊日期] 主诉右上 6 号牙缺失已数年。检查发现缺牙区牙槽骨吸收，牙周无异常。
检查：
X 线片： 牙槽骨高度和宽度均满足种植牙要求，无明显骨质疏松。
口腔检查： 缺牙区龈黏膜健康，无炎症或感染表现。邻牙无松动或龋损。
咬合检查： 咬合关系良好。
诊断： 右上 6 号牙缺失。
治疗计划：
种植手术： 在缺牙区进行种植体植入手术。
愈合期： 植入体愈合 3-6 个月。
牙冠修复： 愈合后，制作牙冠并固定在种植体上。
治疗过程：
[术前准备]： 完善术前检查，制定手术方案。
[手术过程]： 局部*下，在缺牙区牙槽骨植入种植体。
[术后护理]： 术后按医嘱服用消炎止痛药，注意口腔卫生，避免咀嚼硬物。
[愈合期]： 定期复查，监测种植体愈合情况。
[牙冠修复]： 种植体愈合后，制作牙冠并固定在种植体上。
预后：
种植牙修复成功后，患者可获得良好的咀嚼功能和美观效果。种植体长期稳定性较好，护理得当可使用多年。
注意事项：
患者应定期进行口腔保健。
避免用力碾压或咬合硬物。
出现任何不适或疑问，应及时就诊。
